Два неуспешни опита за интубация, като при втория интубационната тръба е вкарана в хранопровода, а не в трахеята, са довели до смъртта на 29-годишната родилка от Благоевград Евгения Крумкова и нероденото й момиченце. Подробностите от доклада на „Медицински одит“ бяха разкрити вчера, съобщи в. „Струма“.
Младата жена издъхна на 16 юни на операционната маса в благоевградската болница, след като й била поставена упойка. Тя трябвало да роди със секцио втората си рожба, тъй като преди 3 години по същия начин дошъл на бял свят първородният й син. Минути, след като анестезиологът поставил упойката обаче, Евгения започнала да се задушава и въпреки усилията на екипа – починала. Лекарите не успяли да извадят от утробата й и бебето.
Заключението на медицинските одитори е категорично – грешка при интубирането е непосредствената причина за смъртта на родилката.
След първата интубация се появяват съмнения, че тръбата не е поставена правилно. Евгения е екстубирана и събудена. Започват действия за повторна интубация, няколко минути, след която пациентката умира, въпреки че са извършени множество реанимационни действия.
От доклада на патолога, става ясно, че интубационната тръба се намира в хранопровода. Непосредствена причина за смъртта е механичната асфиксия, поради неправилното й поставяне. От констатациите на „Медицински одит“ става ясно, и че са допуснати редица нарушения в предоперативния период.
Не е извършена оценка по Mallampati, по която се преценява колко трудна би била интубацията въз основа на разстоянието от основата на езика до небцето. Пациентката е имала анатомични особености на гръдния кош и шията, които обаче не са взети предвид и не са отразени в медицинската документация. Медицинската практика предвижда, когато по време на преглед и консултации преди операция е установено, че интубацията е рискова и може да бъде затруднена, предварително да бъде подготвена възможност за извършване на бронхоскопска интубация и при нужда на трахеостомия.
В случая обаче, тъй като не са взети под внимание рисковете, не е осъществена и такава подготовка. Извършени са редица нарушения по смисъла на Закона за здравето, като на пациентката не е осигурено правото на достъпна и качествена здравна помощ, нито е осигурена безопасност при процедурите съпровождащи лечението, се казва още в доклада.
Анестезиологът, който е интубирал 29-годишната Евгения е д-р Димитров, който работи в реанимация.
„Последното, което излезе, това е съдебно-медицинската експертиза, която посочва като причина за смъртта неправилна интубация. Запознах се с това, както знаете, веднага след инцидента, направихме и вътрешна проверка. След това имахме и одита, както го наричате. не знам какво да кажа, колегата е съкрушен, в момента е в болнични, страда от сериозно заболяване. В крайна сметка вие знаете, че и следствието провежда необходимите процедури и разследвания, нека да изчакаме и те да кажат“, обясни директорът на Благоеврадската болница д-р Огнян Митев.
Прокуратурата е изискала заключението на медицинския одит, за да продължи работата си по случая. Съпругът на починалата млада жена, който ще отглежда невръстния им син сам, ще съди МБАЛ-Благоевград.
Пред БНТ адвокатът по медицинско право Мария Петрова обясни, че се допускат такива грешки и припомни случаи от 2018 г., когато няколко родилки в болница „Шейново“ също изгубиха живота си заради погрешна интубация.
„Разследванията са полезни за обществото дотолкова, доколкото основната им функция е да открием какъв е източникът на така наречената грешка, тоест каква е причината системно в различни болници това да се случва“, обясни адв. Петрова.
Ако тази статия Ви е била полезна, последвайте ни и във Фейсбук от ТУК.
За още новини от България кликнете ТУК
